---

ফরম নং-৫৫ (ক)
[(ধারা ১৭৯ (১) (গ) এবং বিধি ১৬৭ (১) দ্রষ্টব্য। ]

---

সভাপতি/সাধারণ সম্পাদক
বাংলাদেশ নির্মাণ শ্রমিক কর্মচারী ফেডারেশন
রেজি নং-বি ২২০৫
৬৬৬/৬৯২, ২নং গলি সুপারী পাড়া
ডবলমুরিং, চট্টগ্রাম।
জনাব,
আমি নিম্নস্বাক্ষরকারী বাংলাদেশ নির্মাণ শ্রমিক কর্মচারী ফেডারেশন সদস্যপদ লাভের জন্য এতদ্বারা আবেদন করিতেছি। আমি অঙ্গীকার করিতেছি যে, বাংলাদেশ নির্মাণ শ্রমিক কর্মচারী ফেডারেশনের গঠনতন্ত্র বিধানসমূহ পড়িয়াছি/ পড়িয়া শুনানো হইলে বুঝিয়াছি এবং উহা মানিয়া চলিতে প্রস্তত রহিয়াছি।
নিম্মে আমার জীবন বৃত্তান্ত প্রদত্ত হইল:-

আমি ঘোষণা করিতেছি যে, ধারা ১৯৩ অনুযায়ী আমি অন্য কোন শ্রমিক ইউনিয়ন/ ফেডারেশনের সদস্য নই।